Schwimmer gesucht

>> Starten wir mit der Politik, Herr Professor Dr. Böhler: Die Legislaturperiode neigt sich dem Ende zu. Welche Bilanz ziehen Sie in Sachen Digitalisierung des Gesundheitswesens?
Wenn man sich die bisherigen Maßnahmen ansieht – alles das, was Jens Spahn vor der Pandemie gemacht hat – sind wir gut aufgestellt. Sowohl was die Regulatorik angeht als auch was den internationalen Vergleich angeht. Wir haben viel Sichtbarkeit erlangt und werden mittlerweile als Innovationsstandort wahrgenommen. Es kommt natürlich auf die Umsetzung an: Was kommt wirklich und wie auf die Straße? Aber ohne Zweifel war der politische Wille da, das Verständnis und auch ein Teil der Durchsetzung. Und das ist die 20 Jahre zuvor nicht passiert.

Sie sagen Sichtbarkeit: Wodurch bekommt die Digitalisierung denn ein Gesicht?
Die DiGAs sind nach außen sicherlich das stärkste Signal und der richtige Weg. Es sind natürlich noch viele Fragen offen. Zum Beispiel: Wie kommen sie zum Arzt, wie zum Patienten? Was ist denn eigentlich Evidenz, wenn wir von Real-World Evidence sprechen? Antworten wollen wir in der Praxis finden, das ist der Weg. Wenn wir stattdessen versuchen, die ganzen Fragen zu beantworten, ohne dass wir praktische Beispiele haben, dann würden wir uns noch einmal 20 Jahre im Kreis drehen. Das ist ein sehr wichtiger Ansatz, ein sehr wichtiger Netzwerkknoten, der vor allem auch internationale Sichtbarkeit hat. Und das ist eine immense Leistung. Man muss schauen, wo sind Handlungsspielräume und wie kann man gemeinsam Dinge verbessern. Auch wenn das immer ein zweischneidiges Schwert ist.

Wie meinen Sie das?
Wir sehen das beispielsweise an der „luca“-App: Auf der einen Seite ist das ein guter pragmatischer Vorstoß, auf der anderen Seite gibt es diskutable Themen wie zum Beispiel die Sicherheit. Da stellt sich jedoch grundsätzlich die Frage: Wie gehe ich damit um? Zerreiße ich das in der Luft oder schauen wir, dass wir im Ökosystem diese Lösung auch weiter fördern, weil es nützlich für die Allgemeinheit ist?
Das ist so eine Grundeinstellung: Wenn ich mich öffne und etwas auf die Straße bringe, dann bin ich auch verletzlich. Das ist wie in jedem Zulassungsprozess bei Medikamenten. Je mehr Daten ich habe, desto mehr Fehler oder Nebenwirkungen werde ich finden. Genauso ist es bei Software auch. Wenn der Code offen liegt, sind alle Sicherheitsstellen offen. Doch das ist besser, weil ich dann weiß, was falsch laufen kann. Es ist viel schlimmer, ein marodes Gebäude schön anzustreichen und so zu tun, als wenn es ein Palast wäre, obwohl hinter der Fassade alles bröckelt. Dann lieber andersrum und wir bauen das Gebäude gemeinsam und funktional auf, und geben ihm dann noch einen schönen Anstrich. Und das ist das Schöne am Open-Source-Umfeld. Es ist eine Einladung zum Mitgestalten, und keine Einladung zum Mitstreiten. Selbstverständlich kann ich meine Positionen haben, aber ich habe auch immer die Möglichkeit das zu implementieren und es besser zu machen – und nicht nur besser darüber zu reden. Ich glaube, das ist die Haltung, die wir brauchen.
Da gibt es ja wahnsinnig viele Beispiele aus dem Linux-Universum, dass das gut funktioniert. Unsere wichtigste Software weltweit ist das größte Open-Source-Projekt der Welt: der Linux Kernel. Darauf basiert quasi alles, was wir nutzen: Handys, Smartphones, Server. Und das kann auch im Gesundheitswesen funktionieren.

Weshalb sind Sie als Wirtschaftsinformatiker im Gesundheitswesen gelandet?
Ich habe mich als Leiter der Entrepreneurship Education bei UnternehmerTUM schon immer mit Healthcarethemen beschäftigt. Da gab es von den Studierenden und Wissenschaftlern tolle Ideen, und mich hat fasziniert, mit welch einfachen Mitteln man Leute im Gesundheitswesen schon begeistern kann, und wie viel im klinischen Setting noch möglich und vor allem notwendig ist. Hier gibt es eine vielschichtige Problemlage von Infrastrukturthemen, Mindset- bis hin zu Kompetenzthemen. Aber das Entscheidende ist meiner Meinung die Öffnung der Systeme. Das passiert jetzt langsam, da wächst eine neue Genera-tion von Ärzten heran, die wir begleitet und vernetzt haben. Das war uns unglaublich wichtig, diese Öffnung und Kommunikation zwischen den Welten herzustellen.

Können Sie das Problem „zwischen den Welten“ genauer lokalisieren?
Es geht um das mangelnde Verständnis, was Digitalisierung eigentlich bedeutet. Für den Chefarzt ist es der bessere OP-Roboter, für den IT-ler ist es das WLAN im Klinikum, aber für den Patienten und für den Arzt im Klinikum sind es einfach ganz spürbare, messbare Arbeits- oder Behandlungsveränderungen. Also weniger Dokumentationsarbeit, mehr Arbeit am Patienten, besserer Behandlungserfolg, einfacheres Zusammenarbeiten zwischen den Sektoren. Der Patient ist ja quasi der „Logistikbock“ der Sektoren im Gesundheitswesen. Alles wird auf seinen Schultern abgeladen – er muss Papierberge sammeln und von A nach B nach C tragen.
Das war der Problemkontext, und wir haben es uns zur Aufgabe gemacht, die Akteure zusammenzubringen, zu informieren und gegenseitiges Verständnis zu schaffen. Digital Health war vor 5 Jahren im klinischen Setting noch kein Thema, das hat sich vor 2 Jahren erst wirklich geändert, als absehbar war, dass die Gesetzesnovellierung wirklich auf den Weg kommt. Als die Telematikinfrastruktur und die DiGAs konkret wurden. Daraufhin war im operativen Bereich und nicht nur im politischen größeres Interesse zu spüren.

Dazu gehört doch dann sicherlich auch der unternehmerische Aspekt.
Absolut. Unternehmerisches Handeln und Denken ist in den letzten 2-3 Jahren in der Gesellschaft breiter angekommen. So nehme ich das zumindest wahr. Ich habe das Gefühl, dass die Ökosysteme – insbesondere in München – stärker zusammenwachsen und sich dadurch neue Möglichkeiten ergeben. Deshalb haben wir versucht, die Leute zu vernetzen und konnten dabei unglaublich viel über die Sorgen und Nöte der einzelnen Akteure lernen. Nur mit dem gegenseitigem Verständnis können sinnvolle Lösungen erarbeitet, in die Anwendung gebracht und damit zum spürbaren Mehrwert für Patient und Arzt werden.

Sie sagen, eine neue Generation von Medizinern wächst heran, die eine größere Offenheit und Sensibilität für die Möglichkeiten von Digital Health im Gesundheitswesen mitbringen. Findet Digital Health denn auch Eingang ins Curriculum des Medizinstudiums?
Nein. Neben unserer Fakultät ECRI hier in Pfarrkirchen gibt es noch weitere hochschulische Angebote, die man jedoch an einer Hand abzählen kann. Viel zu selten wird Digital Health fokussiert. Und was ganz besonders stört ist, dass das Thema Gründung in der Medizin – also Entrepeneurship – so zaghaft behandelt wird. Wir machen seit 2017 am Klinikum rechts der Isar Entrepeneurship-Kurse für Ärzt*innen. Das ist unglaublich spannend, denn die Hauptthemen, die die Ärzt*innen bewegen sind: Wie können wir unsere Arbeitsbedingungen verbessern? Wie können wir unseren zukünftigen Job so gestalten, dass er attraktiv und auch erfüllend ist? Da bietet die Digitalisierung großes Potenzial, wenn man sie richtig nutzt, die Systeme und die Kliniken dafür öffnet und das Zutrauen hat, dass junge Menschen mit ihrem Digital-Know-how einen anderen und besseren Blick reinbringen. Bestehende Strukturen hinterfragen dürfen und das sogar sollen. Leider gibt es noch zu wenige Beispiele auf der Klinikleitungsebene, die das positiv nach vorne tragen.

Und wo sollte man da den Hebel ansetzen?
Ich denke, da braucht es sowohl auf der curricularen Seite, aber auch auf der Arbeitgeberseite einfach ein Umdenken zu: Wie führe ich denn eigentlich? Wie baue ich denn meine Organisationen? Was ist wichtig? Wie nehme ich meine Leute mit? Denn der Mediziner heute wird nicht unbedingt Arzt werden. Da stehen die Unternehmensberatungen Schlange, da beginnen eigene Gründungen im medizinischen Bereich. Jedes medizinische Startup braucht einen medizinischen Co-Founder; das heißt, sie sind extrem begehrt, wenn sie auch ein bisschen was von Daten und Digitalisierung verstehen. Würde man in einer früheren Phase des Studiums schon eine Öffnung zulassen, ohne dass die Disziplinarität und das Fachwissen mangelt, wäre das ein Gewinn. Das sind Themen, die kann ich nicht im eigenen Kurs lösen, da muss man auch im Hochschulwesen noch einmal nachdenken: Wie wichtig sind die Fakultäten? Wie wichtig ist Fachwissen in der digitalen Transformation? Da gibt es an der TUM sehr gute Bewegungen, um zu mehr Interdisziplinarität zu kommen, aber auch wir könnten noch progressiver sein.

Was sind die Topskills, die Sie Ihren Studierenden mitgeben wollen?
Das ist natürlich eine ganze Fakultät, mit Datenwissenschaftlern, Chirurgen, Informatikern, Unternehmern, die äußerst praxisnah und hands-on versuchen, mit einem sehr internationalen Publikum – 80 Prozent der Studierenden kommen aus dem außereuropäischen Ausland, vor allem aus Afrika, Indien und Bangladesch – neue Fachkräfte für die Digitalisierung des deutschen Gesundheitswesens auszubilden. Das sind natürlich harte, technische Themen, wie KI und Interoperabilitätsstandards, Informationssysteme, Programmierungen, aber: Es ist immer wichtig, neben der Technik das Soziale und Unternehmerische mitzudenken. Im Zentrum stehen die Fragen: Wie kommuniziere ich in einem komplexen Setting? Und wie bringe ich meine Ideen auch als Gründer eigenverantwortlich auf die Straße? Das probieren wir schon im Studium aus. Es ist also kein theoriebasiertes oder Simulationsstudium, sondern der Anspruch ist, möglichst früh ins Wasser zu springen und zu schwimmen. Sehr projektbasiert.

Warum spielt der Anwendungsbezug da eine so große Rolle?
Im digitalen Bereich unterschätzen wir häufig, mit welch feingranularen Mehrwerten Produkte gut werden. Ein Auto muss eben fahren, aber wenn wir ganz genau hinschauen, dann haben wir hochspezifische Anforderungen an unsere Autos: Da müssen die Spaltmaße stimmen, wenn das Leder nicht ganz gerade sitzt, oder irgendwo ein Kratzer ist – es gibt Leute, die lassen die Lackdichte überprüfen, bevor sie ein Auto kaufen. Wenn wir das gleiche mit Software machen würden, hätten wir ein geringeres Problem in Deutschland. Aber häufig ist ja das Thema, wie kann ich wirklich nutzerzentriert und wirklich nutzbare Tools bauen, unterschätzt. Das kann man nur im echten Anwendungsbezug machen.
Sonst haben wir eben Datenbanken, die funktionieren, bei denen ich diverse Felder ausfüllen kann. Das sehen wir an den vielen staatlichen Systemen, die auch im Corona-Zeitalter jetzt so rumkommen. Das sind Aushilfen, aber es ist keine Prozessveränderung, und es ist keine Erleichterung. Also Usability ist ein Riesenthema und die kriege ich nur im echten Anwendungsbezug.

Wo liegt denn das Problem in Deutschland in Sachen Digitalisierung des Gesundheitswesens? Ist es mehr eine Mindset- oder eine Systemfrage?
An den politischen Rahmenbedingungen scheitert es derzeit nicht. Das sind Details. Auf der großen Ebene gibt es da schon viele gute Player – im Gesundheitsministerium, im health innovation hub, auch in der gematik –, die sinnvolle Dinge vorantreiben. Das ist substanziell und das wird auch Früchte tragen.

Sondern?
Ich sehe, dass auf der operativen Ebene – in den Gesundheitsämtern, in den Krankenhäusern – derzeit wenig ankommt. Mein Eindruck ist, die Einrichtungen ersticken so ein bisschen in den Vorgaben, weil die lokale Diskussion um den Datenschutz und die Rückfragen, wie man das sauber lösen kann, sehr viel Zeit kosten. Das kommt einem Damoklesschwert gleich, das über der Diskussion schwebt. Ein Beispiel: Wenn ich im Rettungswagen als Notfall auf dem Weg ins Krankenhaus liege, dann ist mir mein Datenschutz als Patient relativ egal. Selbstverständlich ist das kein Grund alles aufzuheben, aber es ist ein Bild, um zu fragen: Wie können wir pragmatischer mit vielen Dingen umgehen? Da erwarte ich mir noch Lösungen. Um das jetzt mal konkret zu machen: Auf der operativen Ebene sind Mindset-Themen und das Thema intersektorale Zusammenarbeit im Fokus. Auf der infrastrukturellen Ebene gibt es viel zu tun: Kliniken sind unterausgerüstet, was Hardware und gute Infrastruktur anbelangt. Kein Unternehmen würde mit solch einer digitalen Infrastruktur versuchen, Probleme zu lösen. In manchen Kliniken gibt es tatsächlich keinen WLAN-Zugang. Damit fehlt eben zum Teil basale Infrastruktur – oder auch der Sinn dafür, warum diese Struktur wichtig ist. Und da kommt noch mehr auf die Kliniken zu.

Was haben Sie da im Sinn?
Das ganze Thema Cloud und Anwendungssysteme wird in den nächsten Jahren virulent. Es gab jetzt vom hih die Cloudstudie, die die wenig komplexe Cloudlandschaft im deutschen Gesundheitswesen darstellt. Ich habe versucht, meinen Studierenden aus Afrika und Indien diese Studie zu erklären und die haben mich nur ungläubig angeschaut. Warum ist es in Rheinland-Pfalz anders als in Bayern? Dieser Flickenteppich der Regulierungen – der natürlich in den lokalen Krankenhausgesetzen begründet ist – , aber das ist für Außenstehende schwierig nachzuvollziehen. Und nicht nur für die. Wenn ich auf der einen Seite die DiGAs habe, aber im Krankenhaus muss ich in jedem Bundesland meine Software anders installieren, dann ist das ein riesen Hemmschuh. Ich habe das bei vielen Startups erlebt, die deshalb teilweise eigene Server in den Kliniken untergestellt haben, damit sie überhaupt ihre Programme laufen lassen können.

Womit haben Gründer denn am meisten zu kämpfen?
Bei Pharma- und größeren Medizintechnikunternehmen gibt es schon gute Strukturen. Das sind jedoch relativ wenige, denn wir haben es im deutschen Gesundheitswesen mit mittelständisch geprägten Unternehmen zu tun. Das heißt, das Mittelstandsinnovationsproblem, was wir in anderen Bereichen haben, ist natürlich im Gesundheitswesen genau das gleiche. Oft gibt es einfach nicht die Ressourcen, um sinnvoll mit Startups zu arbeiten. Aber es mangelt grundsätzlich auch an Risikobereitschaft, in ein Projekt zu investieren. Doch die Unternehmen müssen sich vor dem Hintergrund der Transformation die Frage stellen: Was ist das größere Risiko? Nicht zu handeln und Geld zu sparen oder zu investieren und dann vielleicht zu profitieren, auch wenn ich den ein oder anderen Euro verliere? Die Idee, in Venture Capitals zu investieren – also strategische Partnerschaften einzugehen – setzen viele Family offices aus dem Gesundheitsbereich schon um. Aber das könnte durchaus noch breiter sein.

Gibt es weitere Hürden für Startups?
Auch wenn es die DiGAs jetzt gibt – an einigen Stellen lauern große Hürden in der Regulierung. Das muss man natürlich gut miteinander abwägen, aber viele Teams schauen, dass sie erst mal nur auf die CE-Zertifizierung gehen und eigentlich die medizinischen Zulassungsprozesse außen vor lassen, bis sie genug kapitalisiert sind. Sonst kann man sich das einfach gar nicht leisten.

Ohne finanzielle Unterstützung ist da also nichts zu machen.
Ja, Sie brauchen auf jeden Fall ein Investment – sonst können Sie auch eine DiGA nicht machen. Das bedeutet ein Jahr – auch wenn man es von den Kassen teilweise finanziert bekommt – das ich mir trotzdem leisten muss. Und an der Stelle ist noch nicht klar, ob ich tatsächlich in die Regelversorgung komme, da ich ja noch einmal verhandeln muss.
Das Ziel ist – in der Fachsprache heißt das crossing the chasm –, dass ich Startups, die auf dem aufsteigenden Ast sind, durch Kunden aber nicht weiter wachsen können, dass ich denen weiterhelfe. Viele Startups sterben in der ersten Wachstumsphase. Und da kann das ein super Instrument sein; auch wenn das kein Programm ist, um viele neue Themen von Grund auf zu befördern und eine Kulturveränderung zu erzeugen. Ich glaube, da kann man noch deutlich mehr tun. Wir haben eben über die Möglichkeiten von Hochschulen und Kliniken dahingehend gesprochen. Man braucht unwahrscheinlich viele kleine gescheiterte Projekte, damit am Ende mal ein Startup rauskommt. Die Statistik, die ich in den letzten Jahren hatte, besagte, dass für eine Ausgründung 100 Forschungs- oder Innovationsprojekte im Studienalltag notwendig sind.

Insgesamt sollten also allle Beteiligten Digitalisierung im Gesundheitssystem offener denken?
Das größte Problem, was sich im Mindset ändern muss, ist der Datenschutz. Häufig sind Verwaltungsvorschriften wichtiger als das, was der Patient will. Und das muss sich umkehren. Wenn ich noch persönlich zur AOK muss, um mich für die ePA anzumelden, kann man das schon hinterfragen. Wir müssen schauen, wo sind die wirklichen Gefahren, wenn meine Gesundheitsdaten flöten gehen? Wenn wir mehr Pragmatismus walten lassen und das Mindset ändern, wissen natürlich einzelne Leute, wie es mir geht. Wenn jemand in meine E-Mails schaut, weiß ers auch. Das sind nun mal cloudbasierte Lösungen. Ich wüsste nicht, wer einen eigenen E-Mail-Server zu Hause hat.

Vielen Dank für Ihre Meinung, Herr Professor Böhler. <<